Листок нетрудоспособности. Нарушение режима

Подскажите, я находилась в стационаре с 17 по 24 января, 25 января мне необходимо было явиться на прием в женскую консультацию. Но на прием я не явилась. К врачу удалось попасть только 30 января. При этом 28, 29, 30 января я находилась на рабочем месте. Скажите, как в данном случае должен быть правильно оформлен больничный. Какие даты должны стоять в полях дата нарушения и дата выхода на работу?