Образец Искового заявления о возмещении вреда в связи со смертью кормильца.

В _____ районный (городской) суд _____ области (края, республики)

Истец: _____ (Ф.И.О., адрес)

Ответчик: _____ (наименование организации, адрес)

Третье лицо: ______ (Ф.И.О., адрес)

Цена иска: ____

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В период с "__"________ года по "__"__________ г. мой муж ______ (Ф.И.О.) работал в _______ (наименование организации) в должности ______ (указать должность), выполняя работу ______ (указать выполняемую работу) и получая среднюю заработную плату в размере _____ рублей в месяц.

"__"________г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб (далее указать обстоятельства, при которых это произошло).

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика).

На иждивении мужа находились дети ________ (указать имена детей и даты их рождения).

"__"________года я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответа не получила.

В соответствии со ст. ст. 1088 - 1089 ГК РФ,

ПРОШУ СУД:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет ________ рублей;

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ________ рублей.

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Копия свидетельства о смерти мужа

3. Справка о размере заработной платы погибшего

4. Копии свидетельств о рождении ребенка

5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

6. Копия искового заявления для ответчика*

Подпись _______ Дата