Гарантийное письмо (расписка) на прививку

Гарантийное письмо (расписка)

Я,______________________________________Глав. врач _______________________________

(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)

Я,______________________________________Иммунолог______________________________

(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)

Я,______________________________________Эпидемиолог ____________________________

(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)

Я,______________________________________Участковый терапевт ________________________________

(Фамилия Имя Отчество) (мед. учреждение)

Подтверждаем качество прививочного материала прививки

______________________________________________

(наименование прививки)

Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится

______________________________________________

(место хранения оригинала)

Нами пациент __________________________________________ обследован.

(Фамилия Имя Отчество)

Противопоказаний к данной прививке не имеет.

Гарантируем отсутствие каких-либо осложнений и последствий после прививки.

Несём личную материальную и уголовную ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента.

Главный врач _____________________________________

Дата, подпись, личная печать врача

Иммунолог _______________________________________

Дата, подпись, личная печать врача

Эпидемиолог _____________________________________

Дата, подпись, личная печать врача

Терапевт _________________________________________

Дата, подпись, личная печать врача

Печать мед. учреждения:

На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества на прививочный материал Я, гражданин Российской Федерации

_________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

Паспорт № __________, серия ________________, выдан ____________________________________

____________________________________________________________________________

даю согласие на производство мне прививки _____________________________________

Название прививки

Дата: _____________ Подпись ________________