У большинства пациентов нет представления о том, что с ними происходит в поликлинике или больнице» Как сделать отечественную онкологию более качествен

1 января в России вступил в силу новый порядок оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями. В конце прошлого года он вызвал много критики со стороны медиков и пациентов. Директор фонда медицинских решений «Не напрасно» Илья Фоминцев объяснил спецкору “Ъ” Ольге Алленовой, что изменится в жизни онкологических больных, для чего в вузах нужно учить будущих врачей коммуникации с больными и почему российским пациентам необходимы базовые медицинские знания.

«Реформировать надо было саму систему ОМС, но легче запретить гражданам перемещаться»

— С 1 января вступил в силу порядок оказания онкологической помощи по месту регистрации. Что он будет означать для пациентов?

— Что пациенты из других регионов теперь не смогут приезжать в Санкт-Петербург или в Москву лечиться по ОМС. Регионы просто не будут их отправлять, региональные руководители скажут: «У нас в регионе все есть, мы будем лечить своих жителей у себя». Теперь люди будут вынуждены лечиться либо в федеральных клиниках, где и так все переполнено, либо в своих региональных онкодиспансерах. А региональные онкодиспансеры очень разные.

Я объехал всю страну от Сахалина до Калининграда и видел рентгенологов, которые ставят диагноз по «Яндекс-картинкам» — вот прямо открывают «Яндекс-картинки» и сравнивают с ними полученную маммограмму.

В подавляющем большинстве диспансеров нет возможности делать биопсию сигнальных лимфоузлов, и это означает, что там будут делать полную лимфодиссекцию всем — кому надо и кому не надо. Огромное количество диспансеров до сих пор применяют крайне радикальное лечение, радикальные операции, часто не вникают в индивидуальные особенности опухоли… Во многих диспансерах вообще не обследуют человека полностью перед началом лечения — я сейчас говорю даже не про патоморфологию, а про выявление метастазов, то есть не делают даже стандартный набор обследований.

Уход за паллиативными пациентами из соседнего региона больше не будут оплачивать за счет бюджета Москвы

Вот свежий пример. Пациент из Петропавловска-Камчатского с небольшим пока раком языка пытается попасть на лечение в Питер. Ему на родине не дают направление в Питер и предлагают сделать по месту жительства полное удаление языка. А ему вполне можно сделать небольшую резекцию и дополнить операцию лечением. Человек мог бы жить после такой медпомощи совершенно нормально. А вот жить совсем без языка он не хочет. И ведь он ничего сложного не просит — просто отправить его в Питер. И по федеральному закону это полное его право. Но местные чиновники от медицины не дают направление. И у него теперь только один вариант — лечиться платно. Он и поедет за платными услугами, но теперь уже в Корею. Давайте передадим спасибо от этого пациента всем, кто писал этот приказ.

Кроме того, что люди всегда ищут места, где лучше лечат, есть еще социальные причины лечения не по месту регистрации. Например, живет пожилой человек в Казани, а внуки — в Самаре, у него рак, и надо начинать терапию, но один он не справится, а внуки к нему приехать не могут. Ему надо ехать в Самару и лечиться там, но по новому порядку его там лечить не будут.

— А зачем придумали такой порядок лечения онкобольных?

— Система ОМС у нас в стране построена следующим образом. Часть медицинских услуг оказывается по тарифам с отрицательной маржинальностью — например, ты сделал операцию, за которую государство тебе платит 100 тыс. руб., а одни расходные материалы для нее стоят 150 тыс. И будешь ты эту операцию делать или нет, сам решай. А у другой части услуг тарифы ОМС имеют положительную маржинальность. И предполагается, что клиника оказывает много услуг с положительной маржинальностью, чтобы заработать и компенсировать убытки от невыгодных услуг. Но в итоге редко кто дотягивает даже до нуля.

Все государственные клиники, как колхозы в СССР, планово убыточные. Главные врачи выкручиваются как могут, потому что если у тебя к концу года минус, ты должен довести его хотя бы до нуля платными медицинскими услугами, и именно так поступают госклиники.

А частные клиники могут еще использовать так называемый черрипикинг (от английского «cherry-picking» — «снятие сливок».— «Ъ») — когда ты оказываешь пациентам максимальное количество услуг с позитивным тарифом и минимальное с отрицательным. В них главврач говорит подчиненным: «Вот этого пациента мы не возьмем» или «Такую схему лечения не назначай, потому что она невыгодная». Пациенту при этом, естественно, ничего не говорят. Госклиники тоже занимаются черрипикингом и тоже довольно часто врут пациентам о возможностях лечения, но не в таких объемах, как некоторые частные. Государственные клиники не могут отказаться от пациента, а частные клиники могут: «Извините, мы вас не возьмем по ОМС». Крупные московские клиники стали заниматься черрипикингом в огромных, миллиардных объемах. Например, говорили: «Приезжайте к нам из своего Петропавловска-Камчатского, мы вам сделаем иммунотерапию оригинальными препаратами по ОМС». Такой иммунотерапии в Петропавловске-Камчатском нет, и люди поехали. Это выгодный тариф по ОМС, он хорошо оплачивается. Но получилось, что вершки частные клиники забрали себе, а корешки оставили госклиникам. И государство на это отреагировало самим понятным для него образом, запретив пациентам перемещаться

И изменить-то в ней надо несколько ключевых ошибок — уже станет всем гораздо проще. Но за это правительство не берется — легче запретить гражданам перемещаться.